STAND DE TIR PERMANENT
DEMANDE D’AGREMENT
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(article 20 de la loi du 08 juin 2006)

      Service des armes

 Identification du demandeur : (en caractères d’imprimerie)

 1°  Indiquez, dans le cas où la demande est formulée pour le compte d’une personne morale, le nom et le siège social de cette personne morale.
 2°  Précisez les coordonnées de la personne physique dénommée ci-après « l’exploitant » qui sera responsable de la mise à disposition des installations et devra, en   cas de contrôle, fournir tous les renseignements et documents utiles. Dans le cas où le demandeur est une personne physique, ne compléter que le 2°. Le nom de cette personne sera repris sur le certificat d’agrément.

1°  L’agrément est demandé pour le compte de (du) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..

représenté(e) par M. :

2°  Nom : …………………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………………… Nationalité : …………………………………………………………………….…………............ 

Lieu et date de naissance : …………………………………………………………………………………………………….…………………………… Numéro national : …………………………………………..…….……….........……

Profession : …………….…………………………………………………………….………………  N° de téléphone et/ ou de GSM : ………………………………………………………………….…..……….........…..…….........… 

Résidence (n°, rue, commune) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ………………….........………………..

Localisation du stand de tir :

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 Documents à joindre obligatoirement à l’appui de votre demande :

1°	un extrait du casier judiciaire établi au plus tard trois mois avant l’envoi de la demande (éventuellement plusieurs extraits dans le cas d’une personne morale : pour chaque administrateur, gérant, commissaire ou préposé à l’administration ou à la gestion)
2°	un exemplaire du plan de situation de tous les locaux appartenant au stand de tir même s’ils se situent en plein air
3°	une copie du règlement d’ordre intérieur 
4°	un document démontrant l’origine des moyens financiers qui ont été ou qui seront investis dans le stand de tir (capital privé, emprunt, bénéfices commerciaux, cotisations, subventions…)
5°	une copie du permis d’environnement que vous devez impérativement posséder pour l’exploitation du stand de tir
6°	une copie des statuts et des modifications éventuelles publiées au Moniteur belge (si le demandeur est une personne morale)

	A............................................................., le ..........................................................
	     (Signature)

N.B. :

Un montant de deux fois 379,34 € vous sera réclamé (ce montant sera adapté, après le 9 décembre, à l’indice des prix à la consommation). Le premier montant sera à acquitter, après l’introduction de la demande, sur base d’une invitation à payer qui vous sera envoyée ; l’autre montant, identique, le sera lors de la délivrance du certificat d’agrément.