STAND DE TIR OCCASIONNEL
DEMANDE D’AGREMENT
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(article 20 de la loi du 08 juin 2006)

      Service des armes

 Identification du demandeur : (en caractères d’imprimerie)

 1°  Indiquez, dans le cas où la demande est formulée pour le compte d’une personne morale, le nom et le siège social de cette personne morale.
 2°  Précisez les coordonnées de la personne physique dénommée ci-après « l’exploitant » qui sera responsable de la mise à disposition des installations et devra, en   cas de contrôle, fournir tous les renseignements et documents utiles. Dans le cas où le demandeur est une personne physique, ne compléter que le 2°. Le nom de cette personne sera repris sur le certificat d’agrément.

1°  L’agrément est demandé pour le compte de (du) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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représenté(e) par M. :

2°  Nom : …………………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………………… Nationalité : …………………………………………………………………….…………............ 

Lieu et date de naissance : …………………………………………………………………………………………………….…………………………… Numéro national : …………………………………………..…….……….........……

Profession : …………….…………………………………………………………….………………  N° de téléphone et/ ou de GSM : ………………………………………………………………….…..……….........…..…….........… 

Résidence (n°, rue, commune) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ………………….........………………..

Localisation du stand de tir et date de la manifestation :

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 Documents à joindre obligatoirement à l’appui de votre demande :

1°	un extrait du casier judiciaire établi au plus tard trois mois avant l’envoi de la demande (éventuellement plusieurs extraits dans le cas d’une personne morale : pour chaque administrateur, gérant, commissaire ou préposé à l’administration ou à la gestion)
2°	un exemplaire du plan de situation du terrain sur lequel la manifestation se déroule
3°	une copie de l’autorisation émanant de la commune sur le territoire de laquelle la manifestation a lieu (permis d’environnement temporaire) – Demande à formuler auprès du Collège communal
4°	une copie des statuts et des modifications éventuelles publiées au Moniteur belge (si le demandeur est une personne morale)
5°	une copie de l’autorisation du propriétaire du terrain sur lequel se déroule la manifestation

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	     (Signature)