ARMURIER
DEMANDE D’AGREMENT
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(article 5 de la loi du 08 juin 2006)

      Service des armes

 Identification du demandeur (Cf.1) : (en caractères d’imprimerie)

-  Indiquez dans le cas où la demande est formulée pour le compte d’une personne morale, le nom et le siège social de cette personne morale ( compléter le 1° et le 2°)
-  Dans le cas où le demandeur est une personne physique, ne compléter que le 2°. 

1°  L’agrément est demandé pour le compte de : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..

représenté(e) par M. :

2°  Nom : …………………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………………… Nationalité : …………………………………………………………………….…………............ 

Lieu et date de naissance : …………………………………………………………………………………………………….…………………………… Numéro national : …………………………………………..…….……….........……

Profession : …………….…………………………………………………………….………………  N° de téléphone et/ ou de GSM : ………………………………………………………………….…..……….........…..…….........… 

Résidence (n°, rue, commune) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ………………….........………………..

 Numéro d’entreprise (Cf. 2) :

0	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

Localisation des activités pour lesquelles l’agrément est demandé (Cf.3) :

…………………………………………………………………………………….…..……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….............……

 Description de vos activités, du type d’armes et/ou de munitions et/ou de chargeurs, de la classe :

La demande d’agrément vise l’obtention d’un certificat d’agrément pour (Cf. 4.1) :

0	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

Concernant le commerce (Cf. 4.2) :

0	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………

Concernant l’activité (Cf. 5.1) :

0	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Concernant la classe (Cf. 5.2) :

0	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Documents à joindre (Cf. 6) :

	A............................................................., le ..........................................................
	      (Signature)